Органическая и метаболическая кома

Коматозные состояния с учетом патогенеза могут быть разделены на кому органическую и кому метаболическую.

Причиной органической, или деструктивной, комы является нарушение целостности мозга в связи с черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, инфарктом мозга, опухолями, воспалительными заболеваниями мозга и его оболочек и пр. Органическая кома обусловлена разрушением или компрессией ретикулярной формации ствола, его связей со структурами коры больших полушарий. Обычно имеется очаговая неврологическая симптоматика (изменение состояния зрачков и зрачковых реакций, парез взора, угнетение роговичного рефлекса, признаки поражения черепных нервов, пирамидная симптоматика и пр.). При органической коме, обусловленной поражением ствола мозга, отсутствует калорический окуловестибулярный рефлекс. С целью уточнения локализации поражения мозга при органической коме наряду с тщательным неврологическим обследованием показаны ЭЭГ, КТ, МРТ. Дополнительная информация может быть получена при проверке вызванных потенциалов.

Вариантом органической комы может быть кома при поражении одного из больших полушарий, или кома с эффектом объемного процесса. В таком случае коматозное состояние обычно сопровождает отклонение взора в сторону очага (больной смотрит на очаг). На противоположной стороне обычны признаки гемипареза с понижением мышечного тонуса: "вялое" верхнее веко, "парусит" щека, опущен угол рта, низкий мышечный тонус, быстрее падает поднятая рука, у лежащего на спине больного стопа ротирована кнаружи, возможно повышение сухожильных рефлексов, выявляются патологические (пирамидные) знаки (симптом Бабинского и др.).

На стороне патологического процесса возможны признаки поражения глазодвигательного нерва, прежде всего расширение зрачка, что обычно свидетельствует о вклинении медиобазальных структур височной доли в тенториаль-ное отверстие и является плохим прогностическим признаком.

Кратковременный поворот взора в сторону, противоположную патологическому очагу (больной отворачивается от очага), может быть во время вторичного генерализованного эпилептического припадка и в острейшей стадии геморрагического инсульта.

Вариантом органической комы является и так называемая альфа-кома, обычно обусловленная поражением верхних отделов моста мозга или диффузным поражением коры больших полушарий. Характерно наличие на ЭЭГ выраженной постоянной альфа-активности с частотой 8-12 Гц, на первый взгляд напоминающей нормальный альфа-ритм бодрствования, однако при этом отсутствуют реакции на внешние раздражители, что свидетельствует о плохом прогнозе. Нормальный альфа-ритм на ЭЭГ позволяет в таком случае предположить синдром изоляции.

Причиной метаболической комы являются диффузные метаболические расстройства, вызывающие генерализованное нарушение функций головного мозга, прежде всего его лимбико-ретикулярного комплекса и коры больших полушарий. Может возникать при соматических болезнях, эндокринном дисбалансе, нарушении газообмена, водно-электролитного обмена, при экзогенной интоксикации. Варианты метаболической комы - гипоксическая, ги-погликемическая, гиперосмолярная, кетоацидотическая, уремическая, инфек-ционно-токсическая, а также кома при печеночной, почечной, гииофизарной, надпочечниковой недостаточности, отравлении алкоголем, угарным газом, наркотическими, седативными препаратами, антидепрессантами, противосу-дорожными средствами и пр.

Даже в случаях глубокой метаболической комы с угнетением роговичных рефлексов реакция зрачков на свет обычно сохранна, отсутствует девиация взора. Возможны сохранение сухожильных рефлексов, повышение тонуса мышц конечностей, приступы децеребрационной или декортикационной ригидности. Характерен тремор, в частности астериксис, или "порхающий тремор", вызываются вестибулоокулярный калорический и окулоцефалический рефлексы.

При метаболической коме, обусловленной отравлением барбитуратами, карбамазепином, этиловым спиртом, гексамидином, транквилизирующими, седативными и другими препаратами, часто возникает нистагм. Кома в со-нетании с гипервеитиляцией - возможный признак метаболического ацидоза (диабетический кетоацидоз, лактатацидоз, уремия, отравление органическими кислотами) или респираторного алкалоза (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами и др.). Отек диска зрительного нерва возможен при гипоксии, а также при надпочечниковой недостаточности. При печеночной недостаточности и гиперкальицемии возможно увеличение содержания белка в ЦСЖ. При метаболической коме могут отсутствовать очаговые неврологические симптомы, а результаты КТ и состав ЦСЖ могут быть без отклонений от нормы. Важное значение имеют биохимические исследования крови, определение рН крови, содержание в ней электролитов, глюкозы, мочевины, кальция, а также функциональные печеночные тесты. Необходимо провести по возможности полное соматическое обследование больного, лабораторные исследования (определение уровня глюкозы в крови, напряжение газов крови, гормонального профиля).

Кома токсическая - вариант метаболической комы, возникающей при выраженной эндогенной или экзогенной общей интоксикации. Уточнению диагноза при токсической коме могут способствовать данные анамнеза, клиническая картина и результаты лабораторных исследований.

Возможна дифференциация следующих вариантов коматозных состояний:

  1. первично церебральная, или неврологическая, кома (травматическая, апо-плектическая, эпилептическая, при нейроинфекциях, опухолях мозга и т.п.);
  2. кома при эндокринных заболеваниях, возникающая в связи с недостаточностью или избыточной продукцией гормонов, а также с передозировкой гормональных препаратов;
  3. токсическая кома (следствие экзо- или эндогенной интоксикации);
  4. кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, гипоксе-мическая, респираторная или респираторно-ацидотическая, кома при дыхательной недостаточности, гиперкапнии);
  5. кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (например, хлоргидропеиическая кома, развивающаяся чаще при упорной рвоте, или алиментарно-дистрофическая кома, возникающая вследствие голодания).

Некоторые формы комы, например уремическая, термическая, могут быть отнесены, по крайней мере, к двум из перечисленных вариантов комы.

Комментарии
  1. [15.08.20 00:40] kadr
    мой меч сделан из времени
  2. [31.07.20 21:22] kadr
    Формы. Коричнево-бежевый, сухой лиственный покров среди деревьев и оврагово-холмистового..
  3. [30.07.20 15:38] kadr
    Полночь. Возвращаясь с работы, читаю Веллера "Странник и его страна". Эпизод с ярангой...
  4. [23.07.20 13:00] kadr
    Прямая дорога, на которой валяются сформированной кучей камни. Раздаётся молния, она п..
  5. [21.07.20 02:31] kadr
    Вознаграждают не за успехи, а за труды. Что успех? Из праха прах и во прах. Труды, усили..
  6. [18.07.20 14:21] kadr
    Для того, чтобы шагнуть выше, не обязательно думать о высоком. Достаточно не думать о се..
  7. [16.07.20 01:16] kadr
    как будто хожу в смутно знакомой комнате, где выключили свет
  8. [09.07.20 15:51] Трансформатор
    Сон. Я какой то учёный, нахожусь в лабаратории в космосе. Выглядит как конец. Я был до н..
  9. [09.07.20 07:44] Edel
    Наткнулась как то на файл, где сохраняли расклады еще датированные 2017 годом. И теперь,..
  10. [06.07.20 07:45] Edel
    Глаз так и не понял что нужно отходить от категоричного дуального мышления, за что, час..
  11. [06.07.20 00:48] kadr
    Ну всё, вопрос решён) Там не исправить. Сделаем вот так https://pastebin.com/t2cxxtEb
  12. [03.07.20 10:36] kadr
    В принципе, могу сам подправить пост. Главное убрать такие словесные конструкции, как "т..
  13. [03.07.20 08:04] kadr
    Разрешит. Нужно убрать слова типа "христианство", "ислам", "буддизм", а слово религия за..
  14. [03.07.20 07:23] Edel
    это совсем не так, в Изосфере нет банков, а также не бывает конструктивных банков. Есть..
  15. [29.06.20 01:42] kadr
    Вы уже спасены, но не верите в это. И через неверие - гибните.