Органическая и метаболическая кома

Коматозные состояния с учетом патогенеза могут быть разделены на кому органическую и кому метаболическую.

Причиной органической, или деструктивной, комы является нарушение целостности мозга в связи с черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, инфарктом мозга, опухолями, воспалительными заболеваниями мозга и его оболочек и пр. Органическая кома обусловлена разрушением или компрессией ретикулярной формации ствола, его связей со структурами коры больших полушарий. Обычно имеется очаговая неврологическая симптоматика (изменение состояния зрачков и зрачковых реакций, парез взора, угнетение роговичного рефлекса, признаки поражения черепных нервов, пирамидная симптоматика и пр.). При органической коме, обусловленной поражением ствола мозга, отсутствует калорический окуловестибулярный рефлекс. С целью уточнения локализации поражения мозга при органической коме наряду с тщательным неврологическим обследованием показаны ЭЭГ, КТ, МРТ. Дополнительная информация может быть получена при проверке вызванных потенциалов.

Вариантом органической комы может быть кома при поражении одного из больших полушарий, или кома с эффектом объемного процесса. В таком случае коматозное состояние обычно сопровождает отклонение взора в сторону очага (больной смотрит на очаг). На противоположной стороне обычны признаки гемипареза с понижением мышечного тонуса: "вялое" верхнее веко, "парусит" щека, опущен угол рта, низкий мышечный тонус, быстрее падает поднятая рука, у лежащего на спине больного стопа ротирована кнаружи, возможно повышение сухожильных рефлексов, выявляются патологические (пирамидные) знаки (симптом Бабинского и др.).

На стороне патологического процесса возможны признаки поражения глазодвигательного нерва, прежде всего расширение зрачка, что обычно свидетельствует о вклинении медиобазальных структур височной доли в тенториаль-ное отверстие и является плохим прогностическим признаком.

Кратковременный поворот взора в сторону, противоположную патологическому очагу (больной отворачивается от очага), может быть во время вторичного генерализованного эпилептического припадка и в острейшей стадии геморрагического инсульта.

Вариантом органической комы является и так называемая альфа-кома, обычно обусловленная поражением верхних отделов моста мозга или диффузным поражением коры больших полушарий. Характерно наличие на ЭЭГ выраженной постоянной альфа-активности с частотой 8-12 Гц, на первый взгляд напоминающей нормальный альфа-ритм бодрствования, однако при этом отсутствуют реакции на внешние раздражители, что свидетельствует о плохом прогнозе. Нормальный альфа-ритм на ЭЭГ позволяет в таком случае предположить синдром изоляции.

Причиной метаболической комы являются диффузные метаболические расстройства, вызывающие генерализованное нарушение функций головного мозга, прежде всего его лимбико-ретикулярного комплекса и коры больших полушарий. Может возникать при соматических болезнях, эндокринном дисбалансе, нарушении газообмена, водно-электролитного обмена, при экзогенной интоксикации. Варианты метаболической комы - гипоксическая, ги-погликемическая, гиперосмолярная, кетоацидотическая, уремическая, инфек-ционно-токсическая, а также кома при печеночной, почечной, гииофизарной, надпочечниковой недостаточности, отравлении алкоголем, угарным газом, наркотическими, седативными препаратами, антидепрессантами, противосу-дорожными средствами и пр.

Даже в случаях глубокой метаболической комы с угнетением роговичных рефлексов реакция зрачков на свет обычно сохранна, отсутствует девиация взора. Возможны сохранение сухожильных рефлексов, повышение тонуса мышц конечностей, приступы децеребрационной или декортикационной ригидности. Характерен тремор, в частности астериксис, или "порхающий тремор", вызываются вестибулоокулярный калорический и окулоцефалический рефлексы.

При метаболической коме, обусловленной отравлением барбитуратами, карбамазепином, этиловым спиртом, гексамидином, транквилизирующими, седативными и другими препаратами, часто возникает нистагм. Кома в со-нетании с гипервеитиляцией - возможный признак метаболического ацидоза (диабетический кетоацидоз, лактатацидоз, уремия, отравление органическими кислотами) или респираторного алкалоза (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами и др.). Отек диска зрительного нерва возможен при гипоксии, а также при надпочечниковой недостаточности. При печеночной недостаточности и гиперкальицемии возможно увеличение содержания белка в ЦСЖ. При метаболической коме могут отсутствовать очаговые неврологические симптомы, а результаты КТ и состав ЦСЖ могут быть без отклонений от нормы. Важное значение имеют биохимические исследования крови, определение рН крови, содержание в ней электролитов, глюкозы, мочевины, кальция, а также функциональные печеночные тесты. Необходимо провести по возможности полное соматическое обследование больного, лабораторные исследования (определение уровня глюкозы в крови, напряжение газов крови, гормонального профиля).

Кома токсическая - вариант метаболической комы, возникающей при выраженной эндогенной или экзогенной общей интоксикации. Уточнению диагноза при токсической коме могут способствовать данные анамнеза, клиническая картина и результаты лабораторных исследований.

Возможна дифференциация следующих вариантов коматозных состояний:

  1. первично церебральная, или неврологическая, кома (травматическая, апо-плектическая, эпилептическая, при нейроинфекциях, опухолях мозга и т.п.);
  2. кома при эндокринных заболеваниях, возникающая в связи с недостаточностью или избыточной продукцией гормонов, а также с передозировкой гормональных препаратов;
  3. токсическая кома (следствие экзо- или эндогенной интоксикации);
  4. кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, гипоксе-мическая, респираторная или респираторно-ацидотическая, кома при дыхательной недостаточности, гиперкапнии);
  5. кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (например, хлоргидропеиическая кома, развивающаяся чаще при упорной рвоте, или алиментарно-дистрофическая кома, возникающая вследствие голодания).

Некоторые формы комы, например уремическая, термическая, могут быть отнесены, по крайней мере, к двум из перечисленных вариантов комы.

Комментарии
  1. [22.04.18 18:35] Трансформатор
    Сейчас читал статью про волю( http://coma.su/talk/viewtopic.php?id=87 ) и теперь чен про..
  2. [22.04.18 18:01] Трансформатор
    Мы можем напрявлять волю на терпение, а можем и на движение)).
  3. [20.04.18 15:06] kadr
    Тему воли долго объяснять, поэтому написал первый краткий вводный пост. Тема трудно выра..
  4. [20.04.18 15:05] kadr
    [yt]watch?v=LhqTeGc7j0E[/yt] Воля - это движущий реальность энергетический поток, котор..
  5. [20.04.18 14:02] kadr
    Ну жестокости нету там) действительно
  6. [20.04.18 09:23] Edel
    Главные вопросы ответы на которые дает астрокарта: был ли он жестоким преступником как е..
  7. [20.04.18 08:26] kadr
    Просто глянул карту - карта очень хорошая. Единственное, обществом этот человек не может..
  8. [20.04.18 07:37] Edel
    Анализ астрологической карты Алексея Шерстобитова. Чтобы ознакомиться с историей леген..
  9. [16.04.18 19:56] kadr
    [yt]watch?v=fqKyDvA5XDw[/yt] Знакомо ли вам состояние, когда вы всё знаете, но при этом..
  10. [16.04.18 11:23] kadr
    Открывай, Бадя пришёл!
  11. [15.04.18 13:58] kadr
    - Так, ответьте, пожалуйста, на вопрос, интересующий, дайте определение того, что тако..
  12. [14.04.18 20:09] kadr
    [yt]watch?v=bnLpWpFE16E[/yt] Наверняка у вас благостное состояние, когда вы находитесь..
  13. [13.04.18 09:03] kadr
    Трудно поверить, но растение, запечатлённое на фотографии слева и справа, одно и же. В..
  14. [12.04.18 21:07] Edel
    Здесь, скорее, не надо фокусироваться на самом огне как на физическом явлении. Огонь -..
  15. [12.04.18 10:19] лётка
    Не похоже. Насмотрятся фильмов вроде люди х, потом в управленцы лезут, без защиты. А жиз..