Органическая и метаболическая кома

Коматозные состояния с учетом патогенеза могут быть разделены на кому органическую и кому метаболическую.

Причиной органической, или деструктивной, комы является нарушение целостности мозга в связи с черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, инфарктом мозга, опухолями, воспалительными заболеваниями мозга и его оболочек и пр. Органическая кома обусловлена разрушением или компрессией ретикулярной формации ствола, его связей со структурами коры больших полушарий. Обычно имеется очаговая неврологическая симптоматика (изменение состояния зрачков и зрачковых реакций, парез взора, угнетение роговичного рефлекса, признаки поражения черепных нервов, пирамидная симптоматика и пр.). При органической коме, обусловленной поражением ствола мозга, отсутствует калорический окуловестибулярный рефлекс. С целью уточнения локализации поражения мозга при органической коме наряду с тщательным неврологическим обследованием показаны ЭЭГ, КТ, МРТ. Дополнительная информация может быть получена при проверке вызванных потенциалов.

Вариантом органической комы может быть кома при поражении одного из больших полушарий, или кома с эффектом объемного процесса. В таком случае коматозное состояние обычно сопровождает отклонение взора в сторону очага (больной смотрит на очаг). На противоположной стороне обычны признаки гемипареза с понижением мышечного тонуса: "вялое" верхнее веко, "парусит" щека, опущен угол рта, низкий мышечный тонус, быстрее падает поднятая рука, у лежащего на спине больного стопа ротирована кнаружи, возможно повышение сухожильных рефлексов, выявляются патологические (пирамидные) знаки (симптом Бабинского и др.).

На стороне патологического процесса возможны признаки поражения глазодвигательного нерва, прежде всего расширение зрачка, что обычно свидетельствует о вклинении медиобазальных структур височной доли в тенториаль-ное отверстие и является плохим прогностическим признаком.

Кратковременный поворот взора в сторону, противоположную патологическому очагу (больной отворачивается от очага), может быть во время вторичного генерализованного эпилептического припадка и в острейшей стадии геморрагического инсульта.

Вариантом органической комы является и так называемая альфа-кома, обычно обусловленная поражением верхних отделов моста мозга или диффузным поражением коры больших полушарий. Характерно наличие на ЭЭГ выраженной постоянной альфа-активности с частотой 8-12 Гц, на первый взгляд напоминающей нормальный альфа-ритм бодрствования, однако при этом отсутствуют реакции на внешние раздражители, что свидетельствует о плохом прогнозе. Нормальный альфа-ритм на ЭЭГ позволяет в таком случае предположить синдром изоляции.

Причиной метаболической комы являются диффузные метаболические расстройства, вызывающие генерализованное нарушение функций головного мозга, прежде всего его лимбико-ретикулярного комплекса и коры больших полушарий. Может возникать при соматических болезнях, эндокринном дисбалансе, нарушении газообмена, водно-электролитного обмена, при экзогенной интоксикации. Варианты метаболической комы - гипоксическая, ги-погликемическая, гиперосмолярная, кетоацидотическая, уремическая, инфек-ционно-токсическая, а также кома при печеночной, почечной, гииофизарной, надпочечниковой недостаточности, отравлении алкоголем, угарным газом, наркотическими, седативными препаратами, антидепрессантами, противосу-дорожными средствами и пр.

Даже в случаях глубокой метаболической комы с угнетением роговичных рефлексов реакция зрачков на свет обычно сохранна, отсутствует девиация взора. Возможны сохранение сухожильных рефлексов, повышение тонуса мышц конечностей, приступы децеребрационной или декортикационной ригидности. Характерен тремор, в частности астериксис, или "порхающий тремор", вызываются вестибулоокулярный калорический и окулоцефалический рефлексы.

При метаболической коме, обусловленной отравлением барбитуратами, карбамазепином, этиловым спиртом, гексамидином, транквилизирующими, седативными и другими препаратами, часто возникает нистагм. Кома в со-нетании с гипервеитиляцией - возможный признак метаболического ацидоза (диабетический кетоацидоз, лактатацидоз, уремия, отравление органическими кислотами) или респираторного алкалоза (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами и др.). Отек диска зрительного нерва возможен при гипоксии, а также при надпочечниковой недостаточности. При печеночной недостаточности и гиперкальицемии возможно увеличение содержания белка в ЦСЖ. При метаболической коме могут отсутствовать очаговые неврологические симптомы, а результаты КТ и состав ЦСЖ могут быть без отклонений от нормы. Важное значение имеют биохимические исследования крови, определение рН крови, содержание в ней электролитов, глюкозы, мочевины, кальция, а также функциональные печеночные тесты. Необходимо провести по возможности полное соматическое обследование больного, лабораторные исследования (определение уровня глюкозы в крови, напряжение газов крови, гормонального профиля).

Кома токсическая - вариант метаболической комы, возникающей при выраженной эндогенной или экзогенной общей интоксикации. Уточнению диагноза при токсической коме могут способствовать данные анамнеза, клиническая картина и результаты лабораторных исследований.

Возможна дифференциация следующих вариантов коматозных состояний:

  1. первично церебральная, или неврологическая, кома (травматическая, апо-плектическая, эпилептическая, при нейроинфекциях, опухолях мозга и т.п.);
  2. кома при эндокринных заболеваниях, возникающая в связи с недостаточностью или избыточной продукцией гормонов, а также с передозировкой гормональных препаратов;
  3. токсическая кома (следствие экзо- или эндогенной интоксикации);
  4. кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, гипоксе-мическая, респираторная или респираторно-ацидотическая, кома при дыхательной недостаточности, гиперкапнии);
  5. кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (например, хлоргидропеиическая кома, развивающаяся чаще при упорной рвоте, или алиментарно-дистрофическая кома, возникающая вследствие голодания).

Некоторые формы комы, например уремическая, термическая, могут быть отнесены, по крайней мере, к двум из перечисленных вариантов комы.

Комментарии
  1. [10.10.18 18:55] Трансформатор
    Не плохо и интерессно).
  2. [10.10.18 07:31] Edel
    Бальтазар Косса (1370 — 1419) — пират в папской тиаре. Эта историческая личность не о..
  3. [02.10.18 23:10] Трансформатор
    Все кто будет эксперементировать, просьба сообщать сюда, дабы мы имели возможность вести..
  4. [02.10.18 22:55] Трансформатор
    Поэтично получилось. Красиво.)
  5. [02.10.18 13:18] Zluka
    Пребывая в моменте Я вижу большое дерево, с которого медленно один за другим опадают ли..
  6. [30.09.18 15:52] kadr
    - Приветствую вас, Высшие Силы. - У меня вопрос в отношении Стоунхенджа, его происхож..
  7. [20.09.18 17:34] kadr
    Аудиоверсия ченнелинга на ютубе. [yt]watch?v=tyeih5J8j5g[/yt]
  8. [03.09.18 15:13] kadr
    [yt]watch?v=vefahkt_7FM[/yt] - Мы, Силы Арктурианского Кольца, рады приветствовать вас...
  9. [01.09.18 18:09] kadr
    Выкатывание яйцом Кадра. В начале диагностика, активны 3 негативных и 5 позитивных прог..
  10. [20.08.18 19:46] Edel
    Интересный подход, конкретно всё разложено по полочкам в плане диагностики. а это за..
  11. [20.08.18 18:26] Capricorn
    Не так давно, по требованию реципиента, довелось совершать "чистку ауры". Понятие "био..
  12. [12.07.18 20:57] kadr
    Кстати, не можешь распознать не потому, что запрещено, а потому, что не получается.
  13. [12.07.18 20:28] kadr
    Тут даже дело не в том, что человек сам то, что видит, а в том, что то, что он видит, в..
  14. [11.07.18 00:35] Трансформатор
    Ну а вариант чел бухал, был пивом, а потом ему стало чуждо. И вот он теперь видит в друг..
  15. [11.07.18 00:32] kadr
    Рисуем картину, смотрим, показываем другим. Каждый видит своё. И замечаем, что то, что в..