Смерть и процесс умирания. Установление причин и механизма смерти.

Существует также общебиологическое понятие смерти как необратимой дезорганизации живого организма или его части. Но для судебно-медицинских целей важно знать, каковы признаки смерти целостного организма, и учитывать юридическое значение констатации факта смерти человека.

Судебно-медицинская классификация смерти:

  1. по категории - насильственная (от внешних воздействий) и ненасильственная (от заболеваний). Категорию смерти устанавливает врач, констатировавший смерть, поскольку от решения этого вопроса зависит, на какое исследование - судебно-медицинское или патоло-гоанатомическое - надо направлять труп, и допустим ли отказ от вскрытия. Окончательно категорию смерти устанавливает врач, выдающий Медицинское свидетельство о смерти;
  2. по роду (только для насильственной смерти): убийство, самоубийство, несчастный случай. Род смерти устанавливают юристы, поскольку медицинских критериев для его диагностики не существует.

Установление причины смерти

Правильное понимание причинности необходимо для судебно-медицинских целей, поскольку перед экспертом часто ставится вопрос о наличии причинной связи между травмой или другим внешним воздействием и возникшими вследствие него структурно-функциональными нарушениями и смертью или вредом здоровью. При этом различают прямую (непосредственную) и непрямую (обусловленную случайным стечением обстоятельств) причинно-следственную связь. Сотрудников правоохранительных органов интересует только прямая причинная связь, поскольку лишь в этом случае для лица, причинившего повреждение, предусмотрена ответственность.

Большинство судебно-медицинских экспертов и сотрудников правоохранительных органов сознательно или интуитивно придерживаются монокаузализма - представления о существовании одной главной причины возникновения заболевания, повреждения, смерти. Все остальные факторы развития патологического процесса рассматриваются в качестве неспецифических, второстепенных и лишь способствующих возникновению заболевания или повреждения или изменяющих его течение.

В других отраслях медико-биологических наук, напротив, успешно используется системный подход на основе концепции мультифактори-альности или полиэтиологичности заболеваний. Он акцентирует внимание на взаимосвязи элементов и саморегуляции деятельности биологических объектов, направленной на достижение приспособительного результата. Концепцией причинности, наиболее соответствующей системному подходу и наиболее подходящей для нужд экспертной практики, является кондиционализм, основные положения которого таковы:

  • Существование биологической системы вероятностно обусловлено и зависит от суммы непрерывно изменяющихся условий, законы взаимодействия которых описываются с помощью прикладных средств теории вероятностей и кибернетики.
  • Всякий патологический процесс определяется множеством факторов, число, сущность и действие которых на современном уровне развития науки не всегда известны.
  • Одно и то же следствие может вызываться разными причинами, например, гибель клетки может произойти от гипоксии или от токсического действия какого-либо вещества, или от аутоиммунной реакции организма.
  • Одно следствие может быть результатом действия двух и более причин в равном или разном соотношении. Так, при совместном действии нескольких повреждающих факторов может наступить гибель биологической структуры, тогда как изолированное действие любого из этих факторов оказалось бы недостаточным для такого результата.
  • Любое событие требует совпадения нескольких условий, этиологическая роль которых в каждом случае различна и может быть выражена количественно. Например, сила механического воздействия, необходимая для нарушения целостности какой-либо ткани, зависит от характера этой ткани, наличия, характера и степени ее патологических изменений и индивидуальных особенностей, направления и механизма действия силы и места ее приложения. При выраженных патологических изменениях разрыв сосуда или перелом кости может произойти вообще без какого-либо внешнего воздействия.
  • При решении судебно-медицинских вопросов прямой причиной смерти или вреда здоровью следует считать заболевание или повреждение, значение которого для данного исхода было наибольшим. Его же следует шифровать по МКБ-10 для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывать как дополнительные до тех пор, пока в МКБ не будут внесены поправки, учитывающие возможность поликаузального танатогенеза^

Эта концепция отражена в структуре диагноза, которая в нашей стране едина для врачей всех специальностей.

Судебно-медицинский диагноз - совокупность суждений о заболеваниях и повреждениях у данного человека, их особенностях и патогенетической последовательности. Диагноз состоит из 3 частей:

  1. основное заболевание (повреждение), которое может быть комбинированным (основное и фоновое заболевание, сочетанные или конкурирующие повреждения или заболевания). Конкурирующие заболевания (повреждения) - развивающиеся независимо друг от друга, сочетанные - имеющие общие этиологию и патогенез, фоновое - способствовавшее развитию и/или более тяжелому течению основного.
  2. его осложнения, стоящие в патогенетической цепи между основным заболеванием и смертью.
  3. сопутствующие заболевания (повреждения), не имеющие прямого танатогенетического значения.

Основная причина смерти - это основное заболевание или повреждение в случае с летальным исходом, т.е. нозологическая форма, которая вследствие своих проявлений или осложнений привела к смерти.

Промежуточная причина смерти - это состояние, которое стояло в патогенетической цепи между смертью и основным заболеванием или повреждением, например, перитонит при разрыве полого органа. Таких состояний может быть несколько, они могут развиваться независимо, влиять друг на друга или быть последовательными звеньями причинно-следственной цепи.

Непосредственная причина смерти - это повреждение или патологический процесс, который привел к нарушению функции жизненно важного органа или системы, достигшему такой степени, при которой закономерно прекращается функция всех остальных органов и систем.

Установление причины насильственной смерти включает:

  • Выявление признаков действия определенного повреждающего фактора на организм.
  • Выявление признаков прижизненное(tm) этого действия и давности повреждения, поскольку, с одной стороны, возможно посмертное действие повреждающего фактора, а с другой стороны, не всякая травма является смертельной, и выживший после нее человек может спустя некоторое время погибнуть от другой причины.
  • Установление танатогенеза, характерного для поражения определенным повреждающим фактором.
  • Исключение других повреждений и заболеваний, которые могли привести к смертельному исходу или способствовать его наступлению, а в случае их обнаружения - выяснение их роли в танато-генезе, т.е. причинной связи со смертью.

Установление механизма смерти

Механизм смерти (танатогенез) - это последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами и приводящая к смерти. Танатогенез - часть патогенеза наряду с саногенезом (совокупностью механизмов выздоровления) и патогенезом симптомов и синдромов, не влияющих на исход.

Классификация видов танатогенеза производится по органу или системе, изменения которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т.е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех. Основные варианты танатогенеза включают мозговой, сердечный, легочный, печеночный, почечный, коагулопатиче-ский и эпинефральный. Ведущим звеном механизма умирания может стать также недостаточная или избыточная функция любого эндокринного органа, кроме половых желез. Если имеет место сочетание нескольких подобных поражений, говорят о комбинированном танатогенезе.

Выявление основных звеньев танатогенеза и причинно-следственных связей между ними необходимо для ответа на вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи между повреждением и смертью, а в случаях конкурирующих основных повреждений и заболеваний - для выявления повреждающего фактора, роль которого в летальном исходе была наибольшей.

Признаки мозгового варианта танатогенеза:

  1. клинический - кома с первичной остановкой дыхания при сохраненной сердечной деятельности и отсутствии внемозговых причин асфиксии.
  2. морфологический.

Морфологические признаки мозгового варианта танатогенеза следующие:

  • кровоизлияния в ткань мозга в области вегетативных ядер ствола, на границе продолговатого мозга и моста;
  • признаки дислокационных синдромов (отчетливо выраженные странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка);
  • выраженный отек и набухание мозга с резким нарушением ликворооттока;
  • распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом.

Критерии сердечного варианта танатогенеза:

Морфологическими эквивалентами фибриляции желудочков сердца являются дряблость миокарда, расшырение полостей сердца, а так же распространённые (не реже 1/2 среза) микроскопические изменения следующих видов: фрагментация кардиомиоцитов и их волнообразная деформация.


фрагментация кардиомиоцитов - признак фибрилляции х100

Асистолия проявляется миогенной дилатацией камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией его клеток.

Кардиогенный шок в клинике диагностируют на основании рефрактерной гипотензии при инфаркте миокарда. Морфологически обнаруживаются обширный трансмуральный инфаркт, миогенная дила-тация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в разных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. При гистологическом исследовании иногда выявляют легочный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисо-судистого свертывания.

Гемотампонада перикарда обычно вызывает смерть при наличии 300-400 мл крови в сердечной сумке, но изредка летальный исход наблюдается уже при 200 мл. При гистологическом исследовании наибольшее значение имеют негативные признаки - отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардио-миоцитов.

Легочным вариантом танатогенеза считают, если смерть наступила от дыхательной недостаточности, обусловленной поражением легких. Наиболее частые морфологические эквиваленты этого состояния:

  • двусторонний пневмоторакс с субтотальным или тотальным ателектазом легких;
  • астматический статус, проявляющийся морфологически тотальным бронхоспазмом и тотальной обструкцией бронхов слизистыми пробками.

При таких причинах смерти, как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких сердечного генеза и пневмония, танатогенез не является чисто легочным. В первом случае на первом плане стоит правожелу-дочковая недостаточность, во втором нарушение газообмена в легких вторично по отношению к декомпенсации сердечной функции, в третьем играет роль не только дыхательная недостаточность, и интоксикация, влекущая за собой отек мозга и паралич дыхательного центра. Однако субстрат подобных смертельных осложнений наиболее очевиден и доступен для исследования именно при изучении легких. Кроме того, при отеке легких именно их поражение определяет смертельный исход, поскольку при своевременной, правильной и эффективной медицинской помощи развившаяся декомпенсация функции левого желудочка может не привести к несовместимой с жизнью степени отека легких, и больной или пострадавший останется жив.

Отек легких неизбежно приводит к смерти в случаях, когда транссудат занимает не менее 2/з альвеол. Такую же распространенность должны иметь интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, зоны структурной незрелости легких у новорождённых и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.

Смертельной является тромбоэмболия с обтурацией ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В остальных случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии либо от причины, не связанной с тромбоэмболией.

Пневмония любой этиологии приводит к смерти от дыхательной недостаточности при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении. Менее крупные очаги, равно как и одно- или двухдолевая крупозная пневмония, приводят к смерти преимущественно за счет интоксикации.

Смерть от печеночной комы наступает при некрозе не менее 2/3 паренхимы органа, от почечной недостаточности - при гибели не менее 9/10 клубочков или 1/3 клеток проксимальных канальцев. Терминальные состояния при почечной недостаточности разнообразны и могут включать отек легких, мозга, нарушения сердечного ритма и уремическую пневмонию в различной пропорции. Тем не менее вариант танатогенеза в этих случаях является почечным, так как именно поражение этого органа предопределило исход.


Кровоизлияние в надпочечник х200

При поражении надпочечников смертельным является разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, включая мозговое вещество

В случаях, когда непосредственная причина смерти была связана с диагностированным клинически, в том числе на основании показателей коагулограммы в динамике и подтвержденным морфологически синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), танатогенез считают коагулопатическим. Макроскопически он проявляется множественными кровоизлияниями различной локализации, но, в отличие от быстрой смерти при асфиксии и подобных ей состояниях, без полнокровия внутренних органов. Микроскопически обнаруживаются фибриновые и/или гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем трех органов (чаще всего в мозге, печени и легких), причем в мозге они множественные


Гиалиновый тромб в вене мозга, отравление изопропаном. Коагулопатический танатогенез х100

Все сказанное выше относится к случаям без серьезной сопутствующей патологии. Ее наличие (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т.д.) приводит к смерти при меньшем объеме поражения любых жизненно важных органов.

Кроме того, все сказанное относится к острым патологическим процессам. При хронических поражениях процесс прогрессирует медленнее, поэтому успевают вступить в действие все компенсаторно-приспособительные механизмы, и смерть наступает при выходе из строя большего объема паренхимы. Например, при туберкулезе легких смерть наступает не всегда даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизнь может продолжаться даже при сохранении всего 1/6 органа.

Таким образом, абсолютно несовместимыми с жизнью являются следующие микроскопические изменения жизненно важных внутренних органов: распространенный отек легких, диффузная фрагментация кардиомиоцитов, гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек, распространенный тромбоз сосудов микроциркулятор-ного русла, массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.

Установление быстроты наступления смерти

Последний этап танатогенеза от нарушения функции какого-либо жизненно важного органа до биологической смерти называется терминальным состоянием и представляет собой последовательность выхода из строя органов и систем.

Процесс умирания в типичных случаях состоит из 5 стадий.

  1. Терминальное (предагональное) состояние, например, III и IV стадии шока, паралич дыхательного центра: сознание и рефлексы почти отсутствуют, дыхание поверхностно, при шоке - учащено, тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется, артериальное давление низкое и продолжает снижаться.
  2. Терминальная пауза: сознание, рефлексы, дыхание прекращаются, пульс не определяется, кровяное давление близко к 0.
  3. Агония: возможно кратковременное восстановление рефлексов и даже сознания, характерны редкое и глубокое судорожное дыхание, учащение сердцебиения, некоторый подъем артериального давления.
  4. Клиническая смерть: сознание, рефлексы, дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, но восстановление жизненных функций еще возможно.
  5. Биологическая смерть: необратимое нарушение структуры и функции головного мозга.

Чаще всего смерти предшествует короткая (минуты) или длительная (часы, сутки) агония - совокупность патофизиологических процессов, отражающих расстройство координации работы гомеостатиче-ских систем организма:

  • нестабильность кровообращения;
  • нарушения частоты, ритма и интенсивности дыхания;
  • снижение реактивности организма. Так, лейкоцитарные реакции замедлены, их интенсивность снижена. При смерти с явлениями ДВС-синдрома экссудация фибрина в зону повреждения также может быть стертой или вообще отсутствовать;
  • несостоятельность гистофизиологических барьеров. При длительной агонии микроорганизмы из кишечника поступают в кровь.

При морфологическом исследовании колонии микробов в сосудах имитируют сепсис, а при смерти вне медицинского учреждения вызывают быстрое гниение трупа.

Смерть, наступающая без агонии, наиболее характерна для фибрилляции желудочков сердца.

Для быстро наступившей смерти, независимо от наличия или отсутствия агонии, характерны следующие признаки: жидкая кровь в полостях сердца и сосудов; венозное полнокровие внутренних органов, особенно капилляров легких и коры почек; разлитые интенсивно окрашенные трупные пятна; точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках; острое набухание нейронов головного мозга и лизис их ядер при слабой или отсутствующей глиальной реакции; выраженный аутолиз в ткани поджелудочной железы; слабость или отсутствие отека легких, мозга и мягких мозговых оболочек; наличие в капсулах почечных клубочков первичной мочи.

Чем продолжительнее атональный период, тем более выражены посмертные свертки крови и тем выше в них содержание фибрина, значительнее дистрофические изменения во внутренних органах и больше признаков реакции макро- микрофагальной и сосудистой систем на агональное повреждение внутренних органов.

Чтобы оценить быстроту наступления смерти, нужно также проанализировать состояние нейроэндокринной системы. Так, гипертрофия с последующей делипоидизацией коры надпочечников встречается в исходе длительно текущих тяжелых повреждений как проявление стресс-реакции.

Признаки наступления смерти и трупные явления

Согласно инструкции Министерства здравоохранения РФ "По определению момента смерти человека, отказа от применения или прекращения реанимационных мероприятий" от 10.04.1997 г., моментом биологической смерти человека считают состояние необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Ее констатируют на основании "витального треугольника" Биша (Biehat, 1800 г.) - полного отсутствия функций трех наиболее важных систем: центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой:

  • прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин;
  • прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине производится на основании следующих признаков:

  1. отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме. При недоступности этого исследования устанавливают полное отсутствие сознания - нет реакции даже на сильные болевые раздражители и резкие запахи типа нашатырного спирта, отсутствие рефлексов, в том числе роговичного и реакции зрачков на свет, и изменение формы зрачка на овальную при сдавлении глазного яблока (признак Бело-глазова). Этот признак считается достоверным критерием наступления смерти и появляется уже через 10-15 мин после нее;
  2. отсутствие электрической активности на электрокардиограмме, кровяного давления и отсутствие сердцебиения при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этих исследований устанавливают отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов при аускультации; отсутствие красновато-розовой окраски при рассмотрении межпальцевых промежутков в проходящем свете; отсутствие посинения конца пальца, перетянутого у основания жгутом; отсутствие покраснения в зоне ожога. Последние два признака проявляются медленно, поэтому их надо оценивать только на фоне сердечно-легочной реанимации для решения вопроса о целесообразности ее продолжения;
  3. отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этого исследования устанавливают отсутствие дыхательных шумов при аускультации, в том числе в области яремной ямки.

Однако несомненными признаками наступления смерти считают лишь трупные изменения: охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение.

Биологическая смерть в отделениях реанимации констатируется на основании смерти головного мозга в соответствии с инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной приказом МЗ и МП РФ от 10.08.1993 № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ".

Для апостериорного обоснования правильности решения об отключении больного от аппарата искусственной вентиляции легких и/или об использовании его как донора органов для трансплантации (такая необходимость возникает при конфликтах и судебных разбирательствах) целесообразно использовать морфологические признаки смерти, которые судебный медик или патологоанатом должен фиксировать в документах.

Главные морфологические признаки смерти - необратимые изменения структуры головного мозга, которые проявляются отсутствием его функции и электрической активности на электроэнцефалограмме и тяжелыми повреждениями нейронов и межнейрональных связей. При светооптической микроскопии такие изменения нейронов иногда выражены недостаточно, и только изучение их ультраструктуры позволяет говорить об их необратимом повреждении. Кроме того, подтвердить необратимость поражения головного мозга морфологическим методом можно по нарушениям гемо- и ликвородинамики в ткани мозга, отражающим тяжесть его повреждения. При этом используют выраженность отека вещества головного мозга, пареза микроциркуляции, полнокровия или, напротив, малокровия сосудистого русла, нарушения реологических свойств крови, тромбообразование, кровоизлияния.

Однако в большинстве случаев смерть мозга диагностируется уже на вскрытии, на основании тотального размягчения его ткани. При гистологическом исследовании определяются тотальная гибель нейронов во всех отделах и резкий отек.

Разрушение любой биологической системы происходит в соответствии с законом Д.С. Саркисова: "Всякая биологическая система, состоящая из серии соподчиненных подсистем, при ее разрушении в ходе протекания патологических процессов (и, добавим, повреждений. - Прим. авт.) прекращает свое существование последовательно, начиная с более высоких иерархических уровней и кончая тем уровнем, где исчезает граница живого и неживого мира". Первыми разрушаются глобальные системы интеграции органов и систем (смерть организма), затем - связи между органами, позже начинается разрушение самих органов, затем тканей, клеток, ультраструктур и, наконец, биомолекул. Некроз - гибель части организма - также развивается последовательно, от высших уровней организации живой материи к низшим.

Переживание тканей - временное сохранение жизнеспособности отдельных органов и тканей у трупа - используется для определения давности наступления смерти и для трансплантации.

Переживание тканей приводит к существованию суправитальных реакций - физиологических реакций органов и тканей на внешние воздействия, сохраняющихся некоторое время после смерти в связи с неодномоментным прекращением функционирования систем организма. Их выявление и оценка выраженности используются в судебной медицине для установления давности наступления смерти.

Комментарии
  1. [17.05.18 08:30] Edel
    Интересное наблюдение-изобретение. Ну, политика фармацевтических компаний всем и так у..
  2. [14.05.18 15:02] kadr
    Волею судеб я обладаю довольно интересным опытом работы с физическим телом и качествен..
  3. [11.05.18 22:57] kadr
    Шевелить глазами нельзя, и вспоминать о себе тоже нельзя, иначе выскакиваешь из состояни..
  4. [11.05.18 22:40] sanya.zhamkov
    вот такой вопрос есть. иногда когда я пытаюсь расслабиться у меня начинают открываться г..
  5. [10.05.18 16:44] Трансформатор
    здесь ответили http://coma.su/talk/viewtopic.php?id=74
  6. [10.05.18 15:32] Трансформатор
    Да, недостаточное углубление. Но это на самом деле круто, то что у тебя сейчас. Тебе над..
  7. [10.05.18 15:02] kadr
    Пятна для обычных практикующих это лучше, чем коридор, объясню почему. Коридор сразу у о..
  8. [10.05.18 12:05] sanya.zhamkov
    Пытаясь выполнить данную практику столкнулся с вот какой проблемой. все доходит до момен..
  9. [28.04.18 14:50] kadr
    Всем доброго времени суток! Сегодня у нас интервью с Романом Шевелёвым. Каждый желающи..
  10. [26.04.18 10:46] kadr
    Это информационная составляющая, надо на чём-то проверять. Ну так делали, вместе с энерг..
  11. [25.04.18 13:16] Zluka
    я вот еще думаю, а играет ли какую нибудь роль мысленное представление того, что ты хоче..
  12. [25.04.18 12:08] Zluka
    Ну да, всё верно. Надо как бы понять, что все структуры что мы создаем вокруг себя они в..
  13. [25.04.18 09:39] Zluka
    Согласна на 100% с тем, что терпение это не проявление воли. Если хочется ударить кого-н..
  14. [24.04.18 20:20] kadr
    Это хорошо
  15. [24.04.18 20:14] Трансформатор
    у меня кстати 2 кактуса, оба почти одинаковые. Один может быть контрольным.